【交通事故理賠糾紛：保險公司能否拒賠后續賠償？】

一、案件基本情況梳理

張某在2025年向某保險公司投保機動車保險，保險金額為50萬元。保險期限從2025年9月20日到2025年9月19日。2025年7月17日，張某駕駛車輛發生交通事故，交警認定張某承擔主要責任。事故受害人李某向法院起訴后，雙方在2025年11月達成調解協議，張某需賠償李某6萬元。張某隨后向保險公司申請理賠并獲得全額賠付。

2025年6月，李某再次起訴張某，要求賠償后續產生的醫療費、誤工費等共計7萬余元。法院在2025年7月判決張某需賠償5萬元。當張某持新判決要求保險公司理賠時，遭到保險公司拒絕。張某于2025年10月向法院提起訴訟。

二、保險公司拒絕賠付的關鍵理由

保險公司提出兩個核心抗辯理由：第一份理賠單據顯示"本案所有賠償責任已終結"，張某簽字確認該內容。根據保險公司提供的第三者責任險條款第28條，雙方協商確定賠付金額后，保險公司不再承擔后續索賠責任。

保險公司認為，第一次6萬元賠償已經結案。理賠單據中的"賠償責任終結"條款具有法律效力。張某簽署理賠單據的行為構成對條款的認可。后續產生的5萬元賠償屬于"追加索賠"，按合同約定不應賠付。

三、案件爭議焦點分析

本案存在兩個核心爭議點：理賠單據中"賠償責任終結"條款是否有效；保險公司能否依據保險條款第28條拒賠。

第一種觀點支持保險公司立場。認為張某簽字確認的理賠單據構成新協議，具有法律約束力。保險條款第28條明確約定協商賠付后不再承擔后續責任。第一次賠付6萬元是經法院調解確定的金額，應視為雙方協商結果。

第二種觀點支持張某訴求。認為理賠單據僅針對第一次賠償，不能覆蓋后續新產生的損失。保險條款第28條的適用前提是保險公司與客戶直接協商，而本案賠償金額由法院判決確定，不符合條款適用條件。

四、法律條款效力解析

本案關鍵在于對格式條款的法律認定。根據《保險法》第16條，保險公司對免責條款負有明確說明義務。理賠單據中"賠償責任終結"屬于格式條款，但保險公司未就條款涵蓋范圍向張某進行說明。根據《合同法》第40條，免除己方責任、限制對方權利的格式條款無效。

保險條款第28條適用的前提是"協商確定賠償金額"。本案第一次賠償是經法院調解達成，屬于司法程序結果，并非保險公司與張某直接協商。法院判決后續賠償時，事故仍在保險期間內，保險公司不能以格式條款規避賠付責任。

五、司法判決啟示

本案最終采納第二種觀點，判決保險公司承擔賠付責任。這對處理類似保險糾紛具有重要參考價值：

1. 保險公司需對免責條款履行明確說明義務，否則相關條款無效；

2. 法院調解書不構成保險條款中的"協商確定賠償"；

3. 格式條款不能排除被保險人依法獲得賠償的權利；

4. 保險期間內新產生的合理損失，保險公司仍需按約賠付；

5. 客戶簽署理賠單據時，需特別注意條款的涵蓋范圍。

這個案例提醒消費者，在簽署保險理賠文件時要仔細閱讀條款內容。遇到專業術語或免責條款時，可要求保險公司進行詳細說明。同時提醒保險公司，在設計格式條款時應當遵循公平原則，不得通過模糊表述損害消費者權益。

從行業規范角度看，本案推動保險機構完善條款表述，要求明確標注"賠償責任終結"的具體范圍。后續多地保險監管部門據此出臺規定，要求理賠單據必須注明"本次賠付范圍"及"后續索賠權利"，避免產生類似糾紛。這些改進措施有效保護了消費者權益，促進保險行業規范發展。