【醫療費該不該賠？法院判決給出明確答案】

【案件起因：一起交通事故引發的保險糾紛】

2025年底，上海某出租車公司為車輛購買了保險。保險包含車輛損失險和第三者責任險，并附加了"不計免賠"條款。2025年2月，該公司司機發生交通事故，導致行人周某受傷。交警認定司機負全責。

在警方調解下，出租車公司與傷者達成賠償協議。總賠償金額超過16萬元，其中包含6萬余元進口骨科器械費用。2025年8月，出租車公司向保險公司申請理賠時遇到問題。保險公司承認國產器械費用，但拒絕支付進口器械差價4萬余元。

關鍵爭議點在于醫療器材選擇。傷者主治醫生出具證明，明確指出國產器械無法達到治療效果，必須使用進口產品。但保險公司堅持按國產價格賠償，雙方協商未果。2025年11月，出租車公司將保險公司告上法庭。

【保險公司拒賠的兩個理由】

保險公司在庭審中提出兩點抗辯理由。第一，保險合同約定以《道路交通事故處理辦法》作為賠償依據。第二，他們認為進口器械不屬于醫保報銷范圍，應該按照國產器械標準賠付。

保險公司強調，傷者使用的進口固定鋼板價格是國產產品的三倍。他們主張只承擔國產器械費用，差價部分應由傷者自行承擔。這種說法引發雙方對"合理醫療費用"定義的激烈爭論。

【法院審理抓住三個關鍵點】

法院審理時重點分析三個問題。首先需要明確保險條款的具體含義，其次要判斷進口器械是否屬于必要治療費用，最后要確定法律規定的賠償范圍。

法官注意到，《道路交通事故處理辦法》規定醫療費應憑醫院單據支付。該文件并未限定必須使用醫保目錄內的藥品或器械。這對案件判決具有重要指導意義。

醫院出具的診斷證明成為關鍵證據。證明中清楚寫明，當時國內沒有功能相當的替代產品，必須使用進口器械才能達到治療效果。這直接影響法院對"必要性"的判斷標準。

【法律條款的深層解讀】

法院詳細解讀相關法律規定。第三者責任險條款要求按照《道路交通事故處理辦法》賠償，而該辦法第三十七條明確，醫療費按治療必需費用計算，憑據支付。

法官特別指出，法律條文中的"必需費用"應當以治療效果為導向，不能簡單等同于醫保目錄。醫療行為的首要目標是救治生命和恢復健康，器械選擇應以治療效果為優先考量。

判決書強調，醫保目錄本質上是費用管控手段，不能替代醫生的專業判斷。當醫生根據病情需要使用特殊醫療器械時，只要證明其必要性，相關費用就應獲得賠償。

【判決結果帶來的雙重啟示】

2025年，楊浦區法院作出全額支持原告訴求的判決。保險公司需支付42255元差價賠償。這個判決確立了兩個重要原則：醫療必要性的判斷權屬于專業醫務人員，保險賠償范圍不應機械套用醫保目錄。

這個案例對處理類似糾紛具有示范意義。它明確當治療效果需要時，使用超出常規標準的醫療措施產生的費用，只要經過專業醫療證明，就屬于合理賠償范圍。

案件還揭示保險條款需要與時俱進。隨著醫療技術發展，新型治療手段和器械不斷出現，保險合同的相關約定應當作出相應調整，避免引發不必要的理賠爭議。

從社會影響看，這個判決平衡了多方利益。既保護了交通事故受害者的救治權益，也提醒保險公司完善條款設計，同時促進醫療機構更規范地出具醫療證明。

該案例后被多地法院引為裁判參考。它確立的"醫療必要性優先"原則，在后續保險法修訂中得到體現。2025年新實施的《保險法司法解釋》明確規定，治療必需的非醫保費用應當計入賠償范圍。

對于普通消費者，這個案例提醒購買保險時要關注條款細節。特別是醫療相關險種，需要明確"合理費用"的具體定義，避免理賠時出現爭議。事故受害者也應注意保存完整的醫療證明，這對主張權益至關重要。

當前醫療技術快速發展，類似爭議仍時有發生。這個十年前判決體現的司法理念，至今仍具有現實指導意義。它堅持生命健康權優先的價值取向，為處理醫患關系、保險理賠等復雜問題提供了重要參照。