保險理賠糾紛案揭示格式合同漏洞

一、混凝土車側翻引發理賠爭議

蘇州某機械設備公司為自家混凝土攪拌車購買了特種車保險。2025年4月，這輛車在工地作業時發生側翻事故。公司查看保險合同時發現"傾覆"屬于理賠范圍，立即向保險公司申請賠償。

保險公司拒絕賠付的理由讓企業感到困惑。拒賠通知書顯示，根據免責條款規定，"作業中失去重心"造成的損失不在賠償范圍內。攪拌車側翻到底算"傾覆"還是"失去重心"？雙方對此產生嚴重分歧。

二、保險公司兩次敗訴全過程

企業將保險公司告上法庭。一審法院仔細審查合同條款后，判決保險公司應當賠償。保險公司不服判決，向蘇州中院提起上訴。他們強調兩點：一是合同已明確"作業中失去重心"不賠，二是投保人蓋章確認理解免責條款。

二審庭審出現關鍵轉折。法官要求保險公司明確解釋兩個專業術語的區別。保險公司的解釋在一審和二審中出現矛盾，無法清楚界定兩個概念的關系。這種自相矛盾的說法成為判決的重要依據。

三、法院判決揭露保險條款漏洞

蘇州中院終審判決維持原判。法院指出三個核心問題：首先，"傾覆"和"作業中失去重心"概念存在重疊；其次，格式條款存在模糊表述；最后，保險公司未盡到充分說明義務。

法官特別強調，雖然投保單有企業蓋章，但保險公司未能證明已對易混淆條款進行針對性說明。當專業術語存在歧義時，不能簡單以簽字蓋章認定投保人完全理解條款內容。

四、司法解釋中的關鍵認定標準

本案法官詳細闡述了保險條款說明義務的認定標準。根據保險法司法解釋，投保人簽字通常視為保險公司完成說明義務。但本案存在特殊情況：理賠條款與免責條款使用相似概念。

法院認為在這種情況下，保險公司需要履行更高標準的說明義務。具體要求包括：用通俗語言解釋專業術語、明確概念邊界、列舉具體情形。這些要求都未在本案中得到滿足。

五、格式合同制定者的法律責任

判決書明確指出保險公司作為專業機構的責任。由于保險合同屬于格式合同，制定方有義務確保條款清晰無歧義。當條款表述模糊引發爭議時，法律要求條款制定方承擔不利后果。

法官提醒各保險公司注意三點：第一，避免使用容易混淆的專業術語；第二，對免責條款進行重點標注；第三，采用問答式說明幫助投保人理解。這些措施能有效減少理賠糾紛。

本案終審判決具有典型意義。它確立了兩個重要原則：一是專業術語需明確界定，二是格式條款爭議按不利于制定方解釋。這些原則對規范保險行業、保護消費者權益具有指導作用。

通過這起案件可以看到，保險合同糾紛往往源于條款表述不清。保險公司應當吸取教訓，在制定合同時注重條款的明確性和通俗性。投保人也需提高警惕，在簽字前務必確認理解全部條款內容。只有雙方共同努力，才能構建健康的市場環境。