保險(xiǎn)理賠難的五大癥結(jié)解析

一、保險(xiǎn)公司管理漏洞多

多數(shù)保險(xiǎn)公司存在重業(yè)務(wù)輕服務(wù)的問題。保險(xiǎn)公司為了完成業(yè)績(jī)指標(biāo)，會(huì)全力擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，但忽視理賠服務(wù)。理賠是保險(xiǎn)流程的最后環(huán)節(jié)，前期問題都會(huì)在這里暴露。

保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)存在缺陷。雖然保險(xiǎn)產(chǎn)品種類豐富，但部分產(chǎn)品條款表述不清晰。例如某公司免責(zé)條款寫"被保險(xiǎn)人違反法律或犯罪"，這句話可以理解為包含違法和犯罪兩種情形，也可以理解為僅指犯罪行為，容易引發(fā)理賠爭(zhēng)議。

銷售環(huán)節(jié)問題突出。保險(xiǎn)公司主要通過代理機(jī)構(gòu)和代理人銷售產(chǎn)品。銷售人員為了業(yè)績(jī)提成，經(jīng)常隱瞞對(duì)客戶不利的信息。代理機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范，導(dǎo)致消費(fèi)者處于弱勢(shì)地位。

審核投保把關(guān)不嚴(yán)。部分保險(xiǎn)公司為了沖業(yè)績(jī)，審核人員沒有嚴(yán)格把關(guān)。很多不符合條件的保單被承保，出現(xiàn)"投保容易理賠難"的情況。有些公司缺少科學(xué)的審核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步降低審核質(zhì)量。

理賠人員專業(yè)度不足。保險(xiǎn)公司普遍缺乏專業(yè)理賠人才。現(xiàn)有理賠員處理復(fù)雜案件時(shí)經(jīng)常判斷失誤。個(gè)別人員服務(wù)態(tài)度差，存在拖延推諉現(xiàn)象，直接影響公司信譽(yù)。

二、客戶認(rèn)知存在誤區(qū)

部分客戶缺乏保險(xiǎn)常識(shí)。很多人不知道理賠需要準(zhǔn)備哪些材料，以為出險(xiǎn)就能立即獲賠。實(shí)際上，保險(xiǎn)公司需要審核事故真實(shí)性，收集材料需要時(shí)間。

客戶對(duì)賠付標(biāo)準(zhǔn)有誤解。有人覺得出險(xiǎn)就該全額賠付，其實(shí)賠付金額要根據(jù)合同約定計(jì)算。客戶可以索要賠付計(jì)算書核對(duì)金額。當(dāng)事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任、客戶隱瞞病史或材料不全時(shí)，拒賠是合理合法的。

投保時(shí)粗心大意。很多客戶簽合同時(shí)不仔細(xì)看條款，對(duì)保障范圍一知半解。等到理賠時(shí)才發(fā)現(xiàn)不符合條件，這時(shí)候容易產(chǎn)生糾紛。

三、監(jiān)管機(jī)制存在缺陷

監(jiān)管部門側(cè)重規(guī)模擴(kuò)張。國家提倡"做大做強(qiáng)"保險(xiǎn)業(yè)，但在執(zhí)行中變成單純追求規(guī)模。監(jiān)管部門重視新公司審批，忽視日常經(jīng)營監(jiān)管，特別是客戶投訴處理。

監(jiān)管信息公開不足。保險(xiǎn)產(chǎn)品審批結(jié)果不公示，消費(fèi)者不知道產(chǎn)品是否合規(guī)。投訴電話不公開，客戶無法比較服務(wù)質(zhì)量。公司經(jīng)營數(shù)據(jù)不透明，違規(guī)公司照樣能開展業(yè)務(wù)。

信息披露渠道缺失。消費(fèi)者只能聽信保險(xiǎn)公司的宣傳，難以獲取客觀中立的行業(yè)信息。這種情況助長(zhǎng)了銷售誤導(dǎo)現(xiàn)象。

四、行業(yè)協(xié)會(huì)作用有限

行業(yè)協(xié)會(huì)知名度低。普通群眾不了解這個(gè)組織，協(xié)會(huì)也沒有提供有效服務(wù)。各保險(xiǎn)公司忙于業(yè)務(wù)擴(kuò)張，不重視行業(yè)公約。

自律機(jī)制形同虛設(shè)。協(xié)會(huì)沒有獎(jiǎng)懲權(quán)力，制定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)難以落實(shí)。監(jiān)管部門賦予的自律監(jiān)管職責(zé)，實(shí)際執(zhí)行效果大打折扣。

五、社會(huì)環(huán)境帶來挑戰(zhàn)

輿論環(huán)境對(duì)保險(xiǎn)不利。只要出現(xiàn)理賠糾紛，輿論常一邊倒指責(zé)保險(xiǎn)公司。"投保容易理賠難"的說法廣泛傳播，加劇了行業(yè)信任危機(jī)。

法律制度存在空白。醫(yī)院、公安等部門沒有義務(wù)配合保險(xiǎn)調(diào)查，導(dǎo)致取證困難。保險(xiǎn)法對(duì)理賠時(shí)限規(guī)定模糊，個(gè)別公司故意拖延也不違法。

社會(huì)監(jiān)督力度不足。缺乏專業(yè)的保險(xiǎn)評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)，媒體監(jiān)督作用有限。審計(jì)部門很少介入保險(xiǎn)監(jiān)管，難以形成有效約束。

這些問題相互交織，共同導(dǎo)致保險(xiǎn)理賠難題。要改善現(xiàn)狀，需要保險(xiǎn)公司規(guī)范管理、客戶提升認(rèn)知、監(jiān)管部門加強(qiáng)督導(dǎo)、行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮作用、社會(huì)各方共同監(jiān)督。只有多管齊下，才能重建保險(xiǎn)行業(yè)信譽(yù)，保障消費(fèi)者合法權(quán)益。