【車險理賠五大核心問題與破解之道】

一、醫療審核漏洞成為賠錢黑洞

保險公司在醫療費用審查時出現明顯偏差。他們更關注藥品費用，卻忽視檢查治療費用。審核人員只看藥品是否在清單內，不檢查用藥是否合理。車險傷員費用查得嚴，其他險種傷員費用卻放得松。部分公司為了留住客戶，故意放松審核標準。有些員工怕麻煩，不愿向客戶詳細解釋條款。遇到法律糾紛時，公司不敢爭取應有權益，導致大量超額賠償。

二、事故處理流程存在明顯短板

事故責任認定環節問題突出。交通管理部門有時隨意劃分責任，保險公司沒有發言權。某些辦案人員利用職權謀取私利，造成不合理賠付。醫院管理存在漏洞，出現虛假處方和人情用藥。保險公司缺乏有效監督手段，無法阻止過度醫療行為。部分傷員長期住院卻無實際治療，這類情況難以及時發現。

三、法律糾紛處理效果不理想

法院判決經常導致超額賠付。多數涉及傷亡的訴訟案件，法官直接要求保險公司先賠交強險。精神賠償金被強行計入商業保險，加重公司負擔。追討欠款時力度不足，該追的錢沒追回來。公司法律團隊與法院溝通太少，公關費用投入不足。同類案件在不同地區判決結果差異大，影響公司預期管理。

四、內部管理機制運轉失靈

成本核算存在明顯漏洞。車輛互撞事故常被錯誤歸類，本該對方承擔的費用變成自己買單。核保環節把關不嚴，只看保單表面信息，不做深入風險評估。高風險客戶沒有被有效過濾，埋下理賠隱患。部分分公司為完成業績指標，故意放松理賠標準。醫療跟蹤人員數量不足，難以發現虛假傷殘鑒定。

五、提升理賠質量的六個關鍵步驟

第一要培養專業團隊。定期培訓醫療審核員和事故調查員，建立考核淘汰機制。第二要規范操作流程。在定損、報價、審核等環節設置雙重檢查，堵住管理漏洞。第三要簡化賠付手續。推行快速理賠通道，對清晰案件實行48小時結案制。第四要加強法院溝通。建立定期拜訪機制，邀請法官參加保險知識講座。第五要清理積壓案件。成立專項小組處理拖延兩年以上的舊案，重新核算準備金。第六要嚴控承保質量。建立客戶信用評級系統，對高風險客戶提高保費或拒絕承保。

保險公司需要正視當前困境。醫療審核必須做到每張處方逐項核對，杜絕人情賠付。事故調查要配備專業設備，用行車記錄儀數據還原真相。法律團隊要主動出擊，對不合理判決及時上訴。內部建立獎懲制度，對造成超額賠付的員工追責。只有多管齊下，才能扭轉車險業務虧損局面。

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